拟赴国家（地区）及单位

出国起止日期

天数

类别

申请人姓名

性别

职务

职称

所在院系（部门）

男

男

申请出国（境）事由的说明：

出国（境）工作、学习计划和行程：

经费来源

及

预算金额

经费来源

学校经费资助（ ）：纵向科研经费（  ）：

横向科研经费（  ）：自筹及其它  （  ）：

预算金额

万元

申请人签字：

日期：     年  月 日

经费负责人签字：

日期：      年   月  日

经费管理部门审核意见：

签字（盖章）：

日期：     年   月   日

所在院系（部门）意见：

                                      签字（盖章）：

日期：      年   月   日

人事部门意见（副处级以下人员填写）：

签字（盖章）：

            日期：     年   月   日

组织部门意见（副处级及以上干部填写）：

签字（盖章）：

日期：     年   月   日

外事部门意见：

                                       签字（盖章）：

日期：     年   月   日

校长意见：

签字：

日期：     年   月  日

备注：